"vos coordonnées"
A Monsieur le Maire de ...................
"date"
Monsieur le Maire,
J'ai l'honneur de vous demander votre autorisation pour effectuer un tir de feu d'artifices à l'occasion d'un .................. (A préciser : mariage, communion, anniversaire...). Ce feu d'artifice est un feu prêt à tirer de catégorie K3 qui ne nécessite pas d'artificier professionnel et encore moins de déclaration en préfecture. Le tir de ce feu d'artifice de jardin est le ............. à ............ heures sur le terrain de ......................... ( Préciser la date, l'heure et le lieu de tir).
Par ailleurs, je m'engage à respecter toutes les conditions de tir indiquées par le fabricant avec notamment la distance de sécurité de 30 mètres autour du feu. Restant à votre disposition et dans l'attente de votre réponse que j'espère favorable.
Je vous prie d'agréer, Monsieur, l'expression de mes respectueuses salutations.
(Votre signature)